Inschrijf formulier

U kunt zich inschrijven via dit e-mail formulier voor het congres "
De eerste straal, indicator van de voetfunctie op 15 juni 2012: (Voor aan- of opmerkingen kunt u de contact e-mail gebruiken onder home)
De velden voorzien van een sterretje moeten ingevuld zijn.

Kosten inschrijving :

€ 175,- (collega’s die ook het ochtend programma volgen bij Podoplein krijgen de lunch gratis aangeboden)
studenten € 95,- (uitsluitend reguliere en deeltijd studenten podotherapie opleiding, bij aanmelding een kopie van de collegekaart sturen naar
info@svs-bv.nl of naar SVS-bv, antwoordnummer 4006, 3600 XB Breukelen

N.B. indien u ook deelneemt aan Ochtendprogramma dit graag vermelden bij 'opmerkingen'.

 

Voorletters:
   Meneer   Mevrouw  
Naam:
*
Straat:
*
Postcode:
*
Plaats:
*
Telefoon:
*
Fax:

E-mail:
*
Geb.datum:
  (dd-mm-jjjj)
Nationaliteit:

Beroep:

 
Correspondentieadres:
Straat:
*
Postcode:
*
Plaats:
*

 
Congres:
Ja, ik wil me aanmelden voor het congres. *
Ja, ik ga akkoord met de congres voorwaarden. *

Opmerkingen:

Somers Voet Service BV - Een aanwinst voor uw praktijk